Приложение к Приказу от 14.02.2012 г №№ 134, 22111

Организация (предприятие)              Медицинская документация
______________________________________             Форма N 001-П/У
(наименование организации (предприятия),
форма собственности, отрасль экономики
______________________________________
______________________________________
(адрес)

Код ОГРН


НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (ПЕРИОДИЧЕСКИЙ) МЕДИЦИНСКИЙ
ОСМОТР (ОБСЛЕДОВАНИЕ)
(нужное подчеркнуть)
Направляется в ________________________________________________________
(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Поступающий/работающий (соответствующее подчеркнуть)
4. Цех, участок ___________________________________________________________
5. Профессия (должность), в которой освидетельствуется ____________________
6. Стаж работы в данной профессии (работе) ________________________________
7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них _______
___________________________________________________________________________
8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы: ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Профессия (работа) _____________________________________________________
10. Уполномоченный представитель работодателя _____________________________
Должность, фамилия, инициалы

На лицо, проходящее предварительный осмотр, в медицинской организации оформляются:
- медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04 , утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255) (зарегистрировано Минюстом России 14.12.2004 N 6188) (далее - медицинская карта), в которой отражаются заключения врачей-специалистов, результаты лабораторных и инструментальных исследований, заключение по результатам предварительного или периодического медицинского осмотра.
Медицинская карта хранится в установленном порядке в медицинской организации;
- паспорт здоровья работника (далее - паспорт здоровья) в случае если он ранее не оформлялся (форма N 2) .
На каждого работника ведется один паспорт здоровья. В период проведения осмотра паспорт здоровья хранится в медицинской организации. По окончании осмотра паспорт здоровья выдается работнику на руки.
В случае утери работником паспорта здоровья медицинская организация по заявлению работника выдает ему дубликат паспорта здоровья.