Приложение к Приказу от 14.02.2012 г №№ 134, 22111

    Список  лиц,    подлежащих    периодическому    медицинскому    осмотру
на предприятии ____________________________________________________________

Цех, участок	Фамилия, имя, отчество	Профессия	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы, виды работ

Работодатель _____________ (подпись) ________________________________ (ФИО)
"__" ________ 200_ г.

Поименные списки составляются и утверждаются работодателем (его уполномоченным представителем) и не позднее чем за 2 месяца до согласованной с медицинской организацией датой начала проведения периодического осмотра направляются работодателем в указанную медицинскую организацию.
Перед проведением периодического осмотра работодатель (его уполномоченный представитель) обязан вручить лицу, направляемому на периодический осмотр, направление на периодический осмотр.
Медицинская организация в 10-дневный срок с момента получения от работодателя поименного списка (но не позднее чем за 14 дней до согласованной с работодателем датой начала проведения периодического осмотра) на основании поименного списка составляет календарный план (форма N 6) проведения периодического осмотра (далее - календарный план). Календарный план согласовывается медицинской организацией с работодателем (его представителем) и утверждается руководителем медицинской организации.
Работодатель не позднее чем за 10 дней до согласованной с медицинской организацией датой начала проведения периодического осмотра обязан ознакомить работников, подлежащих периодическому осмотру, с календарным планом.