Приложение к Приказу от 14.02.2012 г №№ 134, 22111

Список контингента,  подлежащего периодическому медицинскому осмотру
на предприятии _____________________________________________________

Цех, участок	Профессия	Вредные и опасные вещества и (или) производственные факторы, виды работ	Количество работающих

Работодатель_____________ (подпись) ____________________________ (ФИО)
"__" ________ 20___ г.

Поименные списки (форма N 5) составляются на основании утвержденного списка контингента работников, подлежащих прохождению периодического осмотра, в котором указываются: фамилия, имя, отчество, профессия (должность), наименование вредного производственного фактора или вида работы, наименование структурного подразделения работодателя (при наличии).