Приложение к Приказу от 27.02.2012 г №№ 41/О, 1456 Положение
АНКЕТА (заполняется собственноручно)ния)
1. Фамилия ___________________________________________ Имя ___________________________________________ Отчество ___________________________________________ |
|
────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐ 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а │ │ также когда, где и по какой причине изменяли │ │ ────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, │ │ район, область, край, республика, страна) │ │ ────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой │ │ причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) │ │ ────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера│ │ дипломов) │ │ Направление подготовки или специальность по диплому │ │ Квалификация по диплому │ │ ────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, │ │ адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или │ │ научного учреждения, год окончания) │ │ Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов,│ │ аттестатов) │ │ ────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской │ │ Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со │ │ словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) │ │ ────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический │ │ ранг, воинское или специальное звание, классный чин │ │ правоохранительной службы, классный чин гражданской службы │ │ субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд │ │ государственной службы, квалификационный разряд или классный чин│ │ муниципальной службы (кем и когда присвоены) │ │ ────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ 9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при │ │ поступлении на государственную гражданскую службу Российской │ │ Федерации) │ │ ────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период │ │ работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) │ │ ─────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
11.Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
| поступления | ухода | ||
12.Государственные награды, иные награды и знаки отличия
13.Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей
и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в
другое государство ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
с какого времени они проживают за границей)
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
___________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи)
___________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
19. Наличие заграничного паспорта _____________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования (если имеется)
___________________________________________________________________________
21. ИНН (если имеется) ________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных
сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь
отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на
государственную гражданскую службу Российской Федерации или на
муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
"__" _________ 20__ г. Подпись ___________________
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
службе и об учете оформляемого лица соответствуют
М.П. документам, удостоверяющим личность, записям в
трудовой книжке, документам об образовании и
воинской службе.
"__" _________ 20__ г. ______________________________________
(подпись, фамилия работника
кадровой службы)