Приложение к Приказу от 06.04.2012 г № 445 Положение

ШТАМП
лечебного учреждения
ЗАЯВКА
на участие в Спартакиаде "Здоровье-2012" от команды
_____________________________________________
(наименование учреждения)

N	ФИО	Вид спорта	Год рождения	Виза врача
1.
2.

Допущено _____________________________ человек
                   (прописью)

ШТАМП
лечебного учреждения

                                  ЗАЯВКА
                 на участие в Спартакиаде "Здоровье-2012"
             ________________________________________________
                         (наименование учреждения)
                       по _________________________
                               (вид спорта)

N	ФИО	Год рождения	Виза врача
1.
2.

Допущено ___________________________ человек
                  (прописью)

АНКЕТА
участника Спартакиады медицинских работников
Республики Татарстан "Здоровье-2012"

1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Дата, год рождения _____________________________________________________
3. Паспортные данные: серия _______ N __________ выдан "__"________ ____ г.
___________________________________________________________________________
4. Номер медицинского страхового полиса ___________________________________
5. Страховое свидетельство Государственного пенсионного фонда _____________
6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________
7. Место жительства _______________________________________________________
8. Место работы, должность ________________________________________________
9. Вид    спорта,     стаж       занятий     избранным     видом     спорта
___________________________________________________________________________
10. Спортивный разряд _____________________________________________________
_______________                                         ___________________
Дата заполнения                                              Подпись