Приложение к Решению от 28.04.2012 г № 112 Положение

Анкета (заполняется собственноручно)

1. Фамилия _____________________________________________________ Место
Имя ____________________________________________________________ для
Отчество _______________________________________________________ фотографии

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и можете объясниться (владеете свободно)
8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

Месяц и год	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

--------------------------------
<*> Необходимо указывать наименование предприятия, учреждения и организации так, как они назывались в свое время; военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
9.Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

--------------------------------
<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

10. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________________
___________________________________________________________________________
11. Домашний адрес и номер телефона _______________________________________
___________________________________________________________________________
12. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________
___________________________________________________________________________
                     (номер, серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
13. Дополнительные  сведения  (государственные  награды, участие в выборных
представительных органах, а также  другая  информация, которую  оформляемый
желает сообщить о себе)
___________________________________________________________________________
"__" ________ 20__ г.                        Подпись

Фотография и данные о трудовой деятельности и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

м.п. __________________________
____________________________                 (подпись)
"__" ________ 20__ г.