Приложение к Приказу от 16.05.2012 г № 713 Программа

    Наименование учреждения образования (социальной защиты и др.) _________
    Адрес учреждения образования (социальной защиты и др.)
    (почтовый индекс, Республика Татарстан, город, улица, дом) ____________

Фамилия	Имя	Отчество	Пол ребенка	Дата рождения	Серия, номер полиса	Категория ребенка

    Итого _____________ детей
                                    М.П.
    Руководитель учреждения _________________ (Ф.И.О., расшифровка подписи)
                                (подпись)