Приложение к Приказу от 16.05.2012 г № 713 Программа

Поставщик _________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
в банке ___________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
Идентификационный номер поставщика (ИНН) __________________________________
КПП _______________________________________________________________________
Код по ОКВЭД _______________________
Код по ОКПО ________________________
Плательщик страховая медицинская организация
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
в банке ___________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
Идентификационный номер плательщика (ИНН) _________________________________
КПП _______________________________________________________________________
Код по ОКВЭД ________________________
Код по ОКПО _________________________
                   Счет N _______ от "__"________ 2012 г.

Показатели	Сумма (руб.)
Контингент 14-летних подростков по половой принадлежности	1	мальчик	девочка	X
Количество законченных случаев	2			X
Стоимость законченного случая	3			X
Тариф законченного случая проведенной диспансеризации 14-летних подростков из средств, предоставленных из бюджета ФФ ОМС в рамках программы "Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011 - 2012 годы"	3.1	772,24	772,24	X
Тариф законченного случая проведенной диспансеризации 14-летних подростков за счет средств, предусмотренных в рамках Территориальной программы ОМС РТ на 2012 год	3.2	843,84	843,84	X
Расходы на содержание учреждений здравоохранения	3.3			X
Итого	4

Итого подлежит оплате: ____________________________________________________
                                        (сумма прописью)
    Главный врач      _______________ _______________________
                         (подпись)          (Ф.И.О.)
    Главный бухгалтер _______________ _______________________
М.П.                     (подпись)          (Ф.И.О.)