Приложение к Приказу от 22.05.2012 г №№ 350, 1544
В территориальный орган Министерства труда, занятости и социальной защиты
Республики Татарстан в _______________________________ муниципальном районе
(городском округе) от _____________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина полностью)
паспорт N _______________, выдан ______________________________________
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять _____________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, помещаемого на социальное обслуживание, полностью)
дата рождения: число ______ месяц _________ год _____
паспорт N _____________, выдан ____________________________________________
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
группа инвалидности _______________________________________________________
на __________________________ социальное обслуживание в ___________________
(постоянное, временное)
___________________________________________________________________________
(тип государственного стационарного учреждения социального обслуживания)
в связи с нуждаемостью в посторонней помощи вследствие утраты возможности
самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности.
С положением о порядке и условиях предоставления гражданам пожилого
возраста и инвалидам социального обслуживания в государственных
стационарных учреждениях социального обслуживания Республики Татарстан
ознакомлен(а). При получении путевки на стационарное социальное
обслуживание согласен(на) на заключение договора на условиях:
| бесплатногосоциальногообслуживанияспредоставлениемсоциальных |
услуг в соответствии с Перечнем гарантированных государством социальных
услуг;
| платногосоциальногообслуживанияспредоставлениемсоциальных |
услуг в соответствии с Перечнем гарантированных государством социальных
услуг.
К заявлению прилагаю следующие документы:
| N |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
| 1 |
|
|
| 2 |
|
|
| 3 |
|
|
| 4 |
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность представленных сведений, а также подлинность документов
подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" я даю свое согласие на сбор, обработку, в том числе
автоматизированную, хранение и передачу третьим лицам в системе
информационного обмена своих персональных данных и персональных данных
____________________, указанных в настоящем Заявлении _____________________
(Ф.И.О. подопечного) (подпись заявителя)
Заявитель:
_______________________________________ _____________ "__" ________ 20__ г.
(Ф.И.О. заявителя) (подпись)
Паспортные данные проверил, заявление зарегистрировал
"__" _________ 20__ г. под N ____________.
Специалист территориального органа министерства:
________________________________________ ___________ "__" _________ 20__ г.
(должность, Ф.И.О. полностью) (подпись)
Руководитель территориального органа министерства:
________________________________________ ___________ "__" _________ 20__ г.
(должность, Ф.И.О. полностью) (подпись)