Приложение к Постановлению от 25.05.2012 г № 417
___________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления,
уполномоченного на государственную регистрацию рождения)
Заявление
о согласии на использование персональных данных,
содержащихся в заявлении о государственной регистрации
рождения
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. лица, являющегося законным представителем ребенка)
гражданин(-ка) ___________________________________________________________,
(наименование страны)
__________________________________________________________________________,
(наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
кем и когда выдан)
адрес регистрации ________________________________________________________,
(индекс, адрес регистрации)
адрес места жительства фактический _______________________________________,
(индекс, адрес места жительства -
__________________________________________________________________________,
заполнять при отличии от адреса регистрации)
телефоны - _______________________________________________________________,
(домашний, сотовый и/или служебный)
как законный представитель - ____________________________________________ -
(отец, мать, усыновитель, опекун, попечитель)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
пол - _________________, родившегося ______________________________________
(мужской/женский) (число, месяц, год рождения)
в ________________________________________________________________________,
(республика, край, область, населенный пункт)
даю согласие Управлению записи актов гражданского состояния Кабинета
Министров Республики Татарстан и органу местного самоуправления Республики
Татарстан, в котором хранится первый экземпляр актовой записи о рождении
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
на обработку, в том числе последующую передачу, моих персональных данных и
персональных данных ______________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
содержащихся в настоящем заявлении, Государственному учреждению - Отделению
Пенсионного фонда Российской Федерации по Республике Татарстан, другим
государственным учреждениям в Республике Татарстан для проведения
мероприятий по открытию лицевого счета
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации, а
также в целях проведения мероприятий по выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал;
исполнительным органам государственной власти Республики Татарстан и
муниципальным образованиям Республики Татарстан для оказания социальной
помощи многодетным семьям.
Согласие об использовании персональных данных действует в течение
одного года.
Настоящее согласие может быть отозвано мною на основании письменного
заявления в любой момент.
____________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя)
___________________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)".Премьер-министр
Республики Татарстан
И.Ш.ХАЛИКОВ