Приложение к Решению от 28.05.2012 г № 156-21
В отдел архитектуры и инфраструктурного
развития Исполнительного комитета
Азнакаевского муниципального района
ЗАЯВКА
Заказчик работ ____________________________________________________________
(фамилия и инициалы руководителя, должность, название
предприятия)
Адрес ___________________________________ телефон N _______________________
Код и расчетный счет ____________________________ Банк ____________________
Подрядчик _________________________________________________________________
(фамилия и инициалы руководителя, должность, название предприятия)
Адрес ______________________________________________ телефон N ____________
Код и расчетный счет _______________________________ Банк _________________
просят выдать разрешение на проведение работ по ___________________________
___________________________________________________________________________
по ул. ____________________________________________________________________
С Правилами производства земляных, ремонтных и прочих подземных работ
на территории Азнакаевского муниципального района Республики Татарстан
ознакомлен: _______________________________________
Работы будут выполнены в срок ____________________ по _________________
с полным восстановлением в эти же сроки покрытий на полную ширину дорог
и тротуаров, зеленых насаждений и других элементов благоустройства.
Подтверждаем, что данный объект обеспечен финансированием, материалами,
механизмами, автотранспортом, рабочей силой, типовыми щитами ограждений,
пешеходными мостиками, дорожными знаками, информационным щитом.
Восстановление дорожных покрытий и зеленых насаждений (заделку вскрытия)
произведет ________________________________________________________________
наименование организации и основание (договор, распоряжение,
письмо)
Выполнение работы с полным восстановлением нарушенного благоустройства,
санитарной очисткой места работ будут сданы по акту.
Ответственным за производство работ назначен __________________________
(ФИО, должность)
Разрешение доверяется получить ____________________________________________
(ФИО, должность)
Приложение: 1. Согласованный план трассы проводимых земляных работ с
привязкой к местности и экспликацией ситуации.
2. Проект производства работ совместно с планом трассы проводимых
земляных работ с привязкой к местности и экспликацией ситуации, подписанный
заказчиком и производителем работ.
3. Лист согласования производства земляных работ.
4. График производства работ и полного восстановления территории после
проведения земляных работ.
5. Копия приказа о назначении лица, ответственного за производство
работ.
М.П. Заказчик _____________________________________________________________
(должность, ФИО) (подпись)
М.П. Подрядчик ____________________________________________________________
(должность, ФИО) (подпись)