Приложение к Приказу от 20.06.2012 г №№ 445, 1578
В __________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Заявитель __________________________
(Ф.И.О.)
____________________________________
(адрес места жительства заявителя)
____________________________________
(банковские реквизиты заявителя
в Сберегательном банке России)
Заявление
о назначении пособия на проведение летнего
оздоровительного отдыха детей
Настоящим заявлением и в соответствии с п. п. 3, 4 Правил
предоставления пособий на проведение летнего оздоровительного отдыха детей
отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести,
ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного
конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на
непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных
к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе
контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона,
пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской
Федерации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации
от 29.12.2008 N 1051, прошу назначить пособие на проведение летнего
оздоровительного отдыха на ребенка
___________________________ в связи с _____________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
___________________________________________________________________________
(гибелью (смертью), признанием пропавшим без вести)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. военнослужащего/сотрудника федерального органа власти)
при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей).
Назначенные выплаты перечислять:
на счет N ___________________ отделение _________ Банк ____________________
Почтовое отделение _______________________________________
Несу ответственность за достоверность предоставленных сведений, а
также подлинность документов, в которых они содержатся. С положением об
обязанности своевременного извещения об изменении условий, влияющих на
выплату мер социальной поддержки ознакомлен.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" я даю свое согласие на сбор, обработку, в том числе
автоматизированную, хранение и передачу третьим лицам в системе
информационного обмена персональных данных, указанных в настоящем Заявлении
для получения мер социальной поддержки.
Согласен на получение уведомления, в том числе о предоставлении
(отказе в предоставлении государственной услуги ___________________________
(письменно, по телефону,
смс-сообщением, электронной
почтой)
-------------------------------------
Приложения:
1. Справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную службу и
прохождение им военной службы по призыву, выданная военным комиссариатом по
месту его призыва.
2 <*>. Копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в
установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим):
военнослужащего при исполнении обязанностей военной службы по призыву,
военнослужащего (сотрудника) при исполнении обязанностей военной
службы (служебных обязанностей) по контракту.
3. Копия свидетельства о смерти военнослужащего.
4. Копия свидетельства о рождении ребенка.
5. Справка образовательного учреждения, подтверждающая обучение
ребенка по очной форме, представляется по достижении им 18-летнего возраста
каждый учебный год - для обучающихся по очной форме обучения в
образовательном учреждении.
6. Копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна
(попечителя) - для опекуна (попечителя);
7. Копия документа, удостоверяющего личность получателя.
___________________ _____________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
"__" _______________ г.--------------------------------
<*> нужное подчеркнуть.