Приложение к Постановлению от 22.06.2012 г № 3419
от ________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма,
сведения о государственной регистрации; для физических лиц - фамилия, имя,
отчество, паспортные данные)
______________________________________________________ (далее - заявитель).
Адрес заявителя(ей): ______________________________________________________
(местонахождение юр. лица; место регистрации физ. лица)
Телефон (факс) заявителя(ей) ______________________________________________
Иные сведения о заявителе _________________________________________________
(для юр. лиц: ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый номер)
Прошу(сим) установить публичный сервитут на земельный участок с кадастровым
номером ________________________________________________________, для целей
___________________________________________________________________________
1. Сведения о земельном участке: <1>
--------------------------------
<1> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.
1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:
___________________________________________________________________________
(улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)
1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка: __________
___________________________________________________________________________
1.3. Вид права, на котором используется земельный участок _________________
___________________________________________________________________________
(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)
1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель
использует земельный участок ______________________________________________
(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)
1.5. Площадь земельного участка _____________________________________ кв. м
Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет
заявитель.
Приложение:
1) Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей),
являющегося физическим лицом, либо личность представителя физического или
юридического лица.
2) Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя
физического или юридического лица, если с заявлением обращается
представитель заявителя (заявителей).
3) Копии учредительных документов юридического лица.
4) Правоустанавливающие документы на объекты недвижимости, права на которые
не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним.
Заявитель:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность представителя юридического лица;
Ф.И.О. физического лица) (подпись)
"__" ________ 20__ г.