Приложение к Постановлению от 22.06.2012 г № 2203

Бланк организации

                                                       Директору МУП "ГУАД"
                                                   ________________________

Заявление
о расчете платы за возмещение вреда, причиняемого транспортными
средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов
по автомобильным дорогам общего пользования местного значения

Заявитель _________________________________________________________________
(организационно-правовая   форма   и   наименование  юридического   лица  в
соответствии  с  учредительными  документами  или Ф.И.О.  физического лица)
Местонахождение заявителя _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                        (индекс, юридический адрес)
Почтовый адрес ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
ИНН _______________________________________________________________________
Телефон (с указанием кода города) _______________ Факс ___________________.
Маршрут перевозки _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
Срок перевозки ___________________________________________________________.
Место назначения _________________________________________________________.
Количество  осей  и  колес  на  них,  взаимного  расположения колес и осей,
распределения  нагрузки  по  осям и на отдельные колеса с учетом возможного
неравномерного   распределения   нагрузки   по   длине   оси  общей   массы
автотранспортного средства с грузом _______________________________________
Руководитель юридического лица
(физическое лицо) _________________________________________________________
                                     (подпись, Ф.И.О.)