Приложение к Приказу от 07.11.2005 г № 1020 Правила
СЧЕТ-РЕЕСТР N ____
медицинских услуг, оказанных стационаром ____________________________________
сотрудникам министерства (ведомства) ________________________________________
за период с _________ по _________ N договора ___________ дата ______________
Отделение ЛПУ: _____________________________
| N
п/п |
Номер
истории
болезни |
N служебного
удостоверения
или
паспорта |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Пол |
Индекс,
домашний
адрес,
место
работы,
должность,
код подразделения, направившего
на лечение |
Источник
финансирования |
Дата |
К-во
дней |
Код
МКБ10 |
Наименование
заболевания
по КСГ |
Вид
госпитал-и |
Код
КСГ |
Стоимость
койкодня,
руб. |
Стоим-ть
лечения,
руб. |
Исход
лечения |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
Поступления |
Выписки |
КСГ |
Факт |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
Главный врач _____ Экономист ________ Зав. отделением _______ Дата ______