Приложение к Приказу от 25.06.2012 г №№ 462, 1570
В ___________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Заявитель ___________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________
(адрес места жительства заявителя)
Паспорт (документ, удостоверяющий
личность) ___________________________
_____________________________________
_____________________________________
Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации
при возникновении поствакцинального осложнения
Настоящим заявлением и в соответствии с п. 7 Порядка выплаты
государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций
гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений,
утвержденного Постановлением Правительства РФ от 27.12.2000 N 1013, прошу
назначить ежемесячную денежную компенсацию при возникновении
поствакцинального осложнения на
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лица, получившего поствакцинальное осложнение
Назначенные выплаты перечислять:
на счет N _____________ отделение ________________ Банк _______________
почтовое отделение _______________________________
Несу ответственность за достоверность предоставленных сведений, а
также подлинность документов, в которых они содержатся. С положением об
обязанности своевременного извещения об изменении условий, влияющих на
выплату мер социальной поддержки, ознакомлен.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" я даю свое согласие на сбор, обработку, в том числе
автоматизированную, хранение и передачу третьим лицам в системе
информационного обмена персональных данных, указанных в настоящем
Заявлении, для получения мер социальной поддержки.
Согласен на получение уведомления, в том числе о предоставлении
(отказе в предоставлении) государственной услуги __________________________
(письменно, по телефону,
смс-сообщением, электронной почтой)
---------------------------------------
Приложения:
1. Заключение медицинского учреждения об установлении факта
поствакцинального осложнения.
2. Справка об инвалидности с указанием причины инвалидности вследствие
поствакцинального осложнения.
3. Нотариально оформленная доверенность (в случае обращения
доверенного лица).
_____________________________ _____________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
"__" ________ ____г.