Приложение к Приказу от 25.06.2012 г №№ 461, 1561

В  территориальный  орган Министерства труда, занятости и социальной защиты
Республики Татарстан в _______________________________ муниципальном районе
городском округе __________________________________________________________
от ________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. заявителя полностью)
паспорт N _____________, выдан ________________________________________
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу принять _________________________________________________________
                         (Ф.И.О. получателя государственной услуги)
дата рождения: число _____ месяц _________ год ____
паспорт N __________, выдан _______________________
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
группа инвалидности _______________________________________________________
на ________________________ социальное обслуживание в _____________________
   (постоянное, временное)
___________________________________________________________________________
  (тип государственного стационарного учреждения социального обслуживания)
в  связи  с нуждаемостью в посторонней помощи вследствие утраты возможности
самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности.

При получении путевки на стационарное социальное обслуживание согласен(на) на заключение договора на условиях бесплатного социального обслуживания с предоставлением социальных услуг в соответствии с Перечнем гарантированных государством социальных услуг.
К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3
4
5

Достоверность представленных сведений, а также подлинность документов подтверждаю.

    В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  я  даю  согласие  на  сбор,  обработку,  в том числе
автоматизированную,   хранение   и   передачу   третьим   лицам  в  системе
информационного обмена своих персональных данных   и  персональных   данных
______________________, указанных в настоящем Заявлении ___________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги)              (подпись заявителя)
Заявитель:
___________________________________________ _________ "__" ________ 20__ г.
(Ф.И.О. заявителя)                          (подпись)
Паспортные данные проверил, заявление зарегистрировал
"__" _________ 20__ г. под N __________.
Специалист территориального органа министерства:
_________________________________________ ___________ "__" ________ 20__ г.
(должность, Ф.И.О. полностью)              (подпись)
Руководитель территориального органа министерства:
_________________________________________ __________ "__" _________ 20__ г.
(должность, Ф.И.О. полностью)              (подпись)