Приложение к Приказу от 26.06.2012 г №№ 472, 1571

                                   Управление (отдел) социальной защиты
                                   Министерства труда, занятости и
                                   социальной защиты Республики Татарстан в
                                   ________________________________________
                                   муниципальном районе (городе)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ___________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество, год рождения)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (телефон, адрес электронной почты)
Вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________
серия ________________ N ________ выдан ___________________________________
                                                  (когда, кем)
прошу направить меня (моего (мою) сына (дочь)) ____________________________
                                                  (Ф.И.О. получателя)
в социально-реабилитационное отделение ____________________________________
                                        (наименование Комплексного центра
                                       социального обслуживания населения)
С условиями социального обслуживания в социально-реабилитационном отделении
Комплексного центра социального обслуживания населения ознакомлен.
Прилагаю следующие документы:
1. _______________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________
4. _______________________________________________________
    В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных"  я  даю  согласие  на  сбор,  обработку,  в  том числе
автоматизированную,   хранение   и   передачу   третьим   лицам  в  системе
информационного   обмена   персональных   данных,  указанных  в   настоящем
Заявлении. Достоверность сведений подтверждаю.
    Согласен  на получение информации, в том числе о предоставлении (отказе
в предоставлении) государственной услуги
___________________________________________________________________________
        (письменно, по телефону, смс-сообщением, электронной почтой)
"__" ________ 20__ г.          Подпись заявителя __________________________