Приложение к Приказу от 04.07.2012 г №№ 202, 1599
| N п/п | Дата получения лицензии | Серия, реестровый номер лицензии и номер приложения | Регистрац. номер торгового объекта | Срок действия лицензии | Наименование организации | Место нахождения организации | Наименование и место нахождения торгового объекта | Ф.И.О. подпись лица, оформившего выдачу лицензии | Ф.И.О. подпись лица, получившего лицензию | Серия, номер паспорта лица, получившего лицензию | Номер, дата выдачи доверенности либо удостоверения руководителя |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |