Приложение к Приказу от 16.07.2012 г №№ 567, 1613 Административный регламент
| N п/п | Фамилия, имя, отчество в настоящее время | Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний | Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний | Паспортные данные | Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира) | Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано) | Номер нового удостоверения, дата выдачи | Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
--------------------------------
<*> При изменении фамилии в скобках указываются имевшиеся фамилия, имя, отчество в периоды радиационного воздействия.
<**> В случае выдачи дубликата удостоверения в графе 8 дополнительно записывается "дубликат".