Приложение к Приказу от 16.07.2012 г №№ 567, 1613 Административный регламент

                                     Управление (отдел) социальной защиты
                                     Министерства труда, занятости и
                                     социальной защиты Республики Татарстан
                                     в ____________________________________
                                     муниципальном районе (городе)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ___________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество, год рождения)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (телефон, адрес электронной почты)
прошу выдать мне (________________________________________________________)
                     (Ф.И.О. получателя (заполняется в случае обращения
                                   доверенного лица)
удостоверение    гражданина,    подвергшегося   радиационному   воздействию
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.
Прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
    В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  я  даю свое согласие на сбор, обработку, в том числе
автоматизированную,   хранение   и   передачу   третьим   лицам  в  системе
информационного   обмена   персональных   данных,   указанных  в  настоящем
Заявлении. Достоверность сведений подтверждаю.
    Согласен  на получение информации, в том числе о предоставлении (отказе
в предоставлении) государственной услуги
___________________________________________________________________________
       (письменно, по телефону, смс-сообщением, электронной почтой)
"__" _______ 20__ г.                  Подпись заявителя ___________________