Приложение к Приказу от 16.07.2012 г №№ 567, 1613 Административный регламент

                                     Управление (отдел) социальной защиты
                                     Министерства труда, занятости и
                                     социальной защиты Республики Татарстан
                                     в ____________________________________
                                     муниципальном районе (городе)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ___________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество, год рождения)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
                              (адрес, телефон, адрес электронной почты)
прошу выдать мне (________________________________________________________)
                     (Ф.И.О. получателя (заполняется в случае обращения
                                    доверенного лица)
дубликат   удостоверения  гражданина,  получившего  или перенесшего лучевую
болезнь   и  другие  заболевания,  связанные  с  радиационным  воздействием
вследствие   чернобыльской   катастрофы   или   с  работами  по  ликвидации
последствий   катастрофы   на   Чернобыльской   АЭС;   инвалида  вследствие
чернобыльской катастрофы.
Ранее выданное удостоверение было мною получено в _________________________
___________________________________________________________________________
                      (место получения удостоверения)
Обстоятельства утраты (порчи) удостоверения _______________________________
    В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  я  даю свое согласие на сбор, обработку, в том числе
автоматизированную,   хранение   и   передачу   третьим   лицам  в  системе
информационного   обмена   персональных   данных,   указанных  в  настоящем
заявлении. Достоверность сведений подтверждаю.
    Согласен  на получение информации, в том числе о предоставлении (отказе
в предоставлении) государственной услуги
___________________________________________________________________________
       (письменно, по телефону, смс-сообщением, электронной почтой)
"__" ________ 20__ г.                  Подпись заявителя __________________