Приложение к Решению от 10.11.2005 г № 3/5 Положение
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия ___________________________________________________ Место
Имя __________________________________________________________ для
Отчество _____________________________________________________ фотографии
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и
по какой причине изменяли |
|
| 3. Год, число, месяц и место рождения
(село, деревня, город, район, область,
край, республика) |
|
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине) |
|
| 5. Образование (когда и какие учебные
заведения окончили, номера дипломов).
Специальность по диплому. Квалификация по
диплому |
|
| 6. Ученая степень, ученое звание (когда
присвоены, номера дипломов) |
|
| 7. Какими иностранными языками и языками
народов Российской Федерации владеете и
можете объясняться (владеете свободно) |
|
| 8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и
средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) |
------------------------------------
они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности
и номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием
предприятия, учреждения,
организации |
Местонахождение предприятия, учреждения, организации |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие
| Степень
родства |
Фамилия, имя,
отчество |
Год, место рождения |
Место работы,
должность |
Адрес места
жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------------
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
10. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________
11. Домашний адрес и номер телефона _____________________________________
12. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________________
13. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных
представительных органах, а также другая информация, которую оформляемый
желает сообщить о себе) _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
"__" ________ 20__ г. Подпись _____________
Фотография и данные о трудовой деятельности и об учебе оформляемого лица
соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке,
документам об образовании и воинской службе.
М.П. _________________ _______________________
(подпись) "__"________ 20__ г.