Приложение к Решению от 24.10.2012 г № 28-17
Примерная форма
письменного согласия гражданина Российской Федерации
на его назначение в состав
Избирательной комиссии муниципального образования г. Казани
(составляется собственноручно)
В Казанскую городскую Думу
от гражданина Российской Федерации _______________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного _____________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
___________________________________________________
для назначения в состав Избирательной комиссии
муниципального образования г. Казани.
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии
муниципального образования г. Казани с правом решающего голоса. С
положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации",
Избирательного кодекса Республики Татарстан, в том числе регулирующими
деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской
Федерации", частью 1 статьи 18 Избирательного кодекса Республики Татарстан.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ________________________, место рождения ___________________,
(число, месяц, год рождения)
имею гражданство Российской федерации, вид документа ______________________
___________________________________________________________________________
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ,
заменяющий паспорт гражданина)
место работы ______________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность, при их
__________________________________________________________________________,
отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным
служащим, указываются сведения о наличии опыта работы
в избирательных комиссиях)
образование ______________________________________________________________,
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно
указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании
и ученой степени в области права)
адрес места жительства: __________________________________________________,
(почтовый индекс, наименование субъекта РФ, район, город, иной
населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон __________________________________________________________________.
(номер телефона с кодом города)
________________
(подпись)
________________
(дата)Секретарь Казанской
городской Думы
Л.Н.АНДРЕЕВА