NN п\\п | Дата оформ- ления | Наимено- вание владельцатранспор- тного средства | Транспортное средство | Номер про- пуска | Срок дей- ствия | Стои- мость пропус- ка | Номер платеж- ного поруче- ния | Подпись лица, выдав- шего пропуск | Подпись лица, полу- чившего пропуск | |
мар- ка | грузо- подъем- ность, тонн | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |