Приложение к Решению от 09.04.2014 г № 40/3
Анкета
претендента в кадровый резерв | |
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Изменение Ф.И.О.: ______________________________________________________
(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)
3. Гражданство: ___________________________________________________________
(если изменяли, то укажите когда и по какой причине,
если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий: __________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
│ │ │ │ │ │ │ │ │
5. Дата рождения: ├──┴──┼───┴───┼──┴──┴──┴──┤
│число│ месяц │ год │
6. Место рождения: ________________________________________________________
7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):
индекс ____________________________________________________________________
субъект Российской Федерации ________________ район _______________________
населенный пункт __________________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
улица ________________________ дом ______ корп. _____ квартира ____________
8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail)
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
9. Семейное женат │ │ холост │ │ вдовец │ │ разведен │ │
положение: (замужем)└─┘ (не замужем) └─┘ (вдова) └─┘(разведена) └─┘
Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество, дата и место рождения, место работы
и замещаемая должность)
┌─┐ ┌─┐
10. Наличие детей: да │ │ нет │ │
└─┘ └─┘
Если "да", укажите:
| Фамилия Имя Отчество |
Пол |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
11. Национальность: _______________________________________________________
(не является обязательным для заполнения)
12. Какими языками владеете:
12.1. Родной язык:
___________________________________________________________________________
12.2. Языки народов Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
12.3. Иностранные языки:
| Язык |
Степень владения |
|
владею свободно |
читаю и могу объясняться |
читаю и перевожу со словарем |
|
|
|
|
|
|
|
|
13.Навыки работы с компьютером:
| Вид программного обеспечения |
Степень владения |
Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать |
|
владею свободно |
имею общее представление |
не работал |
|
| Текстовые редакторы |
|
|
|
|
| Электронные таблицы |
|
|
|
|
| Правовые базы данных |
|
|
|
|
| Специальные программные продукты |
|
|
|
|
| Операционные системы |
|
|
|
|
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:
___________________________________________________________________________
15. Сведения об образовании:
| Формальные характеристики полученного образования |
Последовательность получения образования |
|
первое |
второе |
третье |
| Даты начала и окончания обучения |
начало окончание
______ ________
(месяц, (месяц,
год) год) |
начало окончание
______ ________
(месяц, (месяц,
год) год) |
начало окончание
______ ________
(месяц, (месяц,
год) год) |
| Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура) |
|
|
|
| Форма обучения |
|
|
|
| Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения) |
|
|
|
| Факультет |
|
|
|
| Специальность по диплому |
|
|
|
| Специализация |
|
|
|
| Тема работы (диплома, диссертации) |
|
|
|
| Код профиля образования |
|
|
|
| Если есть:
Ученое звание ________________________________________________ |
| Ученая степень _______________________________________________ |
| Научные труды (сколько и в каких областях) _______________________
Изобретения (сколько и в каких областях) __________________________ |
--------------------------------
Код профиля образования:
1 - технический, технологический 5 - гуманитарный
2 - экономический 6 - естественнонаучный
3 - юридический 7 - военный
4 - управленческий16.Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:
| Формальные характеристики повышения квалификации |
Последовательность обучения |
|
I |
II |
III |
| Даты начала и окончания обучения |
начало окончание
______ ________
(месяц, (месяц,
год) год) |
начало окончание
______ ________
(месяц, (месяц,
год) год) |
начало окончание
______ ________
(месяц, (месяц,
год) год) |
| Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка) |
|
|
|
| Название организации, учебного заведения |
|
|
|
| Место проведения программы (страна, город) |
|
|
|
| Тема программы |
|
|
|
| Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение) |
|
|
|
17.Участие в общественных организациях:
(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)
| Годы пребывания |
Населенный пункт |
Название организации |
Ваш статус в организации |
|
|
|
Руководитель |
Член руководящего органа |
Член организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Место работы в настоящее время: _______________________________________
___________________________________________________________________________
18.1. Должность, с какого времени в этой должности:
_________________________________________________________ с ____________ г.
18.2. Количество подчиненных: _______________ человек.
19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется согласно
Приложению N 1).
20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское
звание, специальное звание:
___________________________________________________________________________
21. Были ли судимы, когда и за что ________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы,
учебы, его форма, номер и дата (если имеется) _____________________________
___________________________________________________________________________
23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды
поощрений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития
(указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной
сфере):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Лица, которые могут предоставить отзыв на профессиональную деятельность
претендента и проявление его личностных качеств
| Фамилия Имя Отчество |
Название организации и должность |
Контактные телефоны |
|
|
|
|
|
|
26.Назовите факторы, влияющие на ваше самочувствие и работоспособность:
| положительно |
отрицательно |
|
|
|
|
|
|
27. Хобби (чем любите заниматься в свободное от работы время):
___________________________________________________________________________
28. Иная информация, которую хотите сообщить о себе:
___________________________________________________________________________
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений
может повлечь отказ во включении в кадровый резерв.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку
персональных данных, указанных в настоящей анкете, согласен (согласна).
Дата заполнения "__" ________ 20__ г. Личная подпись __________________