Приложение к Постановлению от 05.12.2014 г № 944

                                                              Форма

Заявка

Полное наименование: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и номер государственной регистрации: _________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Фактический адрес _________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон, факс: ____________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Ф.И.О., телефон/факс ответственного лица: _________________________________
Перечень прилагаемых документов (в соответствии с пунктом 6 Порядка):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
М.П. __________________________
       (подпись руководителя)
Дата