Приложение к Приказу от 05.10.2015 г №№ 703, 2945

                                       Начальнику Управления (отдела)
                                       социальной защиты Министерства
                                       труда, занятости и социальной защиты
                                       Республики Татарстан
                                       в ____________________ муниципальном
                                       районе (городском округе)

                                 Заявление
                      N ________ от ____________ 20 г.
    Я, ___________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) по адресу
___________________________________________________________________________
 (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адрес электронной
                                   почты)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя	Серия и (или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

    Действующий на основании ______________________________________________
___________________________________________________________________________
  (реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
                интересы получателя государственной услуги)

1.Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию на приобретение продовольственных товаров в соответствии с:
Законом Российской Федерации 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";
Федеральным законом от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";
Федеральным законом от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне";

    Постановлением  Верховного  Совета  Российской  Федерации от 27.12.1991
N  2123-1  "О  распространении  действия  Закона РСФСР "О социальной защите
граждан,   подвергшихся   воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на
Чернобыльской  АЭС"  на  граждан  из  подразделений  особого риска"
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                 (ф.и.о. получателя государственной услуги)
    2. Назначенную выплату перечислять:
    реквизиты счета
___________________________________________________________________________
(указываются  реквизиты  счета, открытого в установленном законодательством
порядке    получателем    государственной    услуги   либо   его   законным
представителем)
реквизиты почтового отделения _____________________________________________
(указываются   реквизиты  почтового  отделения  получателя  государственной
услуги либо его законного представителя)

К заявлению прилагаю следующие документы (копии) и справки:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

3.Несу ответственность за достоверность предоставленных сведений и также за подлинность приложенных документов. С положением об обязанности своевременного извещения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение (изменение) выплат, ознакомлен.

    4.  В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  я  даю свое согласие на сбор, обработку (в том числе
автоматизированную  обработку  персональных  данных),  хранение  и передачу
третьим   лицам  в  системе  информационного  обмена  персональных  данных,
указанных в настоящем Заявлении.
__________________________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. получателя государственной услуги, а также заявителя в
 случае, если заявление подается лицом, представляющим интересы получателя
                          государственной услуги)
_______________________________________________________.
               (подпись заявителя)
Заявитель:
______________________________________________ ___________ "__" _____20_ г.
(Ф.И.О. получателя государственной услуги,      (подпись)
заявителя либо лица, представляющего интересы
получателя государственной услуги на основании
доверенности, заверенной в установленном порядке)
    5.  Согласен(на)  на получение информации, в том числе о предоставлении
(отказе в предоставлении) государственной услуги __________________________
                                                  (письменно, по телефону,
                                                       смс-сообщением,
                                                     электронной почтой)
"__" ________ 20__ г.                              Подпись ________________
Заявление и документы приняты ______ 20__ г. ________ _____________________
                                 (подпись, расшифровка подписи специалиста)
___________________________________________________________________________
                                Линия отрыва
                            Расписка-уведомление
Регистрационный N заявителя ___________
Количество документов _____ ед. на _____ листах
Документы принял ___________ _________ _____________________ ______ 20__ г.
                 (должность) (подпись) (расшифровка подписи)