Приложение к Постановлению от 25.09.2015 г № 5482

                               В __________________________________________
                               (наименование органа местного самоуправления
                               муниципального образования)
                               от _________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество (при наличии), место
                               жительства, реквизиты документа,
                               удостоверяющего личность, ИНН)
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                               (почтовый адрес, адрес электронной почты,
                               номер телефона для связи)

                                 Заявление
       о предоставлении земельного участка в собственность (аренду)
                       для ведения дачного хозяйства
    Прошу  Вас  предоставить земельный участок в собственность (аренду) для
ведения дачного хозяйства.
    Земельный участок площадью ___________________ кв. м, кадастровый номер
_____________:___________, с видом разрешенного использования ____________,
из категории земель ______________, расположенный по адресу: ______________
муниципальный район (городской округ), населенный пункт ___________________
ул. _________________ д. _________.

К заявлению прилагаются следующие документы (сканкопии):
1) Копия документа, удостоверяющего личность;
2) Документ, подтверждающий полномочия представителя (если от имени заявителя действует представитель);
3) Утвержденная схема расположения земельного участка на кадастровом плане территорий (если земельный участок предстоит образовать и не утвержден проект межевания территории, в границах которой предусмотрено образование земельного участка).
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, предоставляющим муниципальную услугу, в целях предоставления муниципальной услуги.
Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны. Документы (сканкопии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне муниципальной услуги по телефону: _______________.

_____________                      _______________ (______________________)
   (дата)                             (подпись)            (Ф.И.О.)