Информационное письмо от 21.04.2004 г № 09/862
Информационное письмо МЗ РТ от 21.04.2004 N 09/862
Отраслевая программа "Повышение структурной эффективности здравоохранения на 2004 - 2006 годы", утвержденная решением коллегии Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 17.02.2004 "Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2003 году и о задачах на 2004 год" (протокол N 2), в качестве основного ожидаемого результата предусматривает повышение экономической эффективности использования ресурсов здравоохранения за счет перераспределения части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный, более широкое использование экономичных стационарозамещающих видов помощи и устранение диспропорций в использовании ресурсоемких видов помощи.
По итогам 2003 года в здравоохранении республики сохраняются диспропорции в соотношении объемов основных видов медицинской помощи населению.
На высоком уровне остается госпитализация населения на койки круглосуточных стационаров. Так, число лиц, поступивших в круглосуточные стационары, увеличилось на 1% (с 22,3 на 100 среднегодового постоянного населения до 22,5) и не снижается с 2001 года. Выше республиканского показателя госпитализация населения осуществлялась в Новошешминском (24,8), Лениногорском (24,4), Алексеевском (24,2), Елабужском (24,0), Тетюшском (23,8), Дрожжановском (23,7), Буинском (23,5) районах.
Не удалось достигнуть значимого увеличения объема амбулаторно-поликлинической помощи населению. Число всех посещений к врачам амбулаторно-поликлинического приема в 2003 году возросло всего на 2,7% (с 12,0 на 1 жителя среднегодового постоянного населения до 12,1 соответственно). Значительно ниже (от 56% до 45%) республиканского данный показатель остается в Агрызском (5,54), Пестречинском (5,57), Верхнеуслонском и Кайбицком (по 5,72), Мензелинском (5,89), Мамадышском (6,23), Новошешминском (6,44), Рыбнослободском (6,54), Дрожжановском (6,93) районах. В 12 районах республики не организованы дневные стационары при поликлиниках. При снижении по республике средней длительности пребывания больного на койке дневного стационара при поликлинике до 13,4 дня высокие показатели регистрировались в Альметьевском (17,8), Менделеевском (18,3), Аксубаевском (18,8) районах.
При этом число вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) увеличилось в республике на 5,5% (с 340 на 1000 среднегодового населения до 359 соответственно). Значительно (от 140% до 11,4%) превышен республиканский показатель в Алькеевском (860), Сармановском (696), Тетюшском (638), Агрызском (578), Камскоустьинском (545), Мензелинском (509), Ютазинском (490), Менделеевском (489), Сабинском (488), Чистопольском (476), Нурлатском (467), Актанышском (455), Азнакаевском (451) районах. На 6,5% вырос по республике показатель числа амбулаторных обращений на станции (отделения) СМП (с 38,9 на 1000 населения в 2002 году до 43,0 в 2003 году). В 2003 году в 27 (60%) административных территориях показатель обращаемости за амбулаторной помощью на станции (отделения) СМП превышает среднереспубликанский.
По результатам проверок организации медицинской помощи населению Муслюмовского и Сармановского районов республики Министерством здравоохранения Республики Татарстан установлены следующие проблемы.
1.Нерационально организована работа приемных отделений центральных районных больниц (ЦРБ). Так, в приемном покое стационара Муслюмовской ЦРБ работает только средний медицинский персонал до 14.00. После окончания его рабочего дня функции сотрудников приемного отделения выполняет персонал пункта СМП. Показания к госпитализации определяет фельдшер СМП, и в случае вызова их фельдшером дежурные врачи принимают решение о госпитализации пациентов.
2.Нарушается преемственность между поликлиникой и стационаром в решении вопросов госпитализации пациентов и отказов в ней.
Плановая госпитализация пациентов в Муслюмовском и Сармановском районах не отработана. В Муслюмовской ЦРБ почти одна четвертая часть пациентов (24,5%), а в Джалильской районной больнице (РБ) Сармановского района почти одна треть больных (30%) госпитализируется по линии СМП.
В "Медицинских картах стационарного больного" не обосновываются показания к госпитализации. Формулировки диагнозов направительного характера, при госпитализации и при выписке не соответствуют современной классификации и не обосновывают показания к госпитализации. "Журнал учета госпитализации" ведется не по утвержденной форме N 001-у, что не дает возможность оценить расхождение диагнозов и исход заболевания.
В Муслюмовской ЦРБ пациенты с направлением на плановую госпитализацию из поликлиники в случае отсутствия свободных мест, а также при постановке их на очередь регистрируются средним медицинским персоналом приемного отделения в "Журнале отказов в госпитализации". Косвенно перечисленные проблемы подтверждаются также и соотношением госпитализированных с приема поликлиники Республиканской клинической больницы жителей Муслюмовского района в плановом порядке и по неотложным показаниям, которое в 2003 г. составило 1:3,2.
3.Нерационально организовано оказание амбулаторно-поликлинической помощи населению.
В Муслюмовском районе выполнение плана посещений по "Программе государственных гарантий оказания гражданам Республики Татарстан бесплатной медицинской помощи на 2003 год" составило 86,9%, в Сармановском районе - 96,4%, в том числе поликлиникой Джалильской РБ - 84 процента. Низкое число посещений в районах объясняется:
- нерациональным графиком работы поликлиники (отсутствие приема в воскресные дни, в субботу поликлиника работает до 14.00);
- неполным их учетом: 7173 обращения больных к персоналу пункта СМП за 2003 г. в Муслюмовской ЦРБ и 7829 - в Сармановском районе фактически являются амбулаторными обращениями, не учитываются также и осмотры больных в приемном покое врачами стационарных отделений;
- низким уровнем посещений с профилактической целью: 23,3% от всех посещений в Муслюмовской ЦРБ и 27,2% - в Сармановском районе (РТ - 29,2%);
- недостаточной нагрузкой в Сармановском районе врачей амбулаторно-поликлинического приема (терапевт - 4,8 в час, акушеры-гинекологи - 4,4, хирурги - 4,8) и нагрузкой врачей при посещениях на дому (терапевт - 1 больной в час, остальные врачи-специалисты взрослого приема на дом не выходят);
- низким уровнем активных посещений взрослых пациентов на дому (3,9% от всех посещений в Муслюмовской ЦРБ и 2,2% - в Сармановском районе (РТ - 5,8%);
- отсутствием врачей общей практики.
4.Нерационально организована работа подразделений и бригад скорой медицинской помощи.
В 2003 году бригады СМП 36211 раз выезжали для выполнения несвойственных функций, что составило 2,7% от общего числа выездов по республике (в 2002 году - 3,5%). Основными причинами выездов для выполнения несвойственных функций являются: перевозки больных на консультацию из (в) медицинского учреждения, перевозки больных из медицинского учреждения домой, медицинское обеспечение массовых мероприятий, перевозки доноров, доставка консультантов, дежурных на дому и сотрудников. Наибольшее число случаев использования бригад СМП не по назначению наблюдалось в Пестречинском (70,1%), Бавлинском (16,7%), Высокогорском (16,8%), Сармановском (26,6%), Рыбнослободском (34,3%) районах.
Наибольшее число амбулаторных обращений на станции (отделения) СМП в 2003 году отмечалось в Дрожжановском (332,2 на 1000 населения), Муслюмовском (318,0), Спасском (250,7), Алькеевском (228,5), Рыбнослободском (227,1), Сармановском (207,1), Лаишевском (194,2), Балтасинском (184,2), Тукаевском (181,9), Алексеевском (160,9), Сабинском (151,8) районах. В 24 (53,3%) административных территориях республики отмечался рост числа амбулаторных обращений на станции (отделения) СМП. Значительный рост отмечен в Тукаевском (+119,1), Алькеевском (+60,3), Кайбицком (+45,2), Лаишевском (+43,1), Тетюшском (+39,2), Нижнекамском (+36,0) районах.
За 2003 г. в Муслюмовском и Сармановском районах к числу вызовов СМП на внезапные состояния отнесены состояния, находящиеся в компетенции участковых врачей (повышение температуры, повышение артериального давления, боли в животе). Медицинская помощь на дому вместо персонала поликлиники оказывается преимущественно фельдшерами СМП. Необоснованные выезды, включая выезды за специалистами, и выполнение функций, не свойственных СМП, включаются в общее число выездов.
За 2002 - 2003 гг. персоналом СМП Муслюмовской ЦРБ оказана амбулаторная медицинская помощь почти 16 тыс. самостоятельно обратившихся пациентов (8712 и 7173 соответственно). Амбулаторная медицинская помощь в пункте СМП оказывается, в том числе, и в часы работы поликлиники. Назначения фельдшера пункта СМП и их обоснование не вносятся в "Медицинскую карту амбулаторного больного", не контролируются врачами и не учитываются при дальнейшем ведении пациентов. По данным за январь - 11 февраля 2004 г., из 350 обратившихся в пункт СМП в часы работы поликлиники, расположенной в соседнем здании, была показана госпитализация лишь 13%, нуждалось во врачебной терапевтической и хирургической помощи по 21,4%, акушерско-гинекологической помощи - 4%, неврологической помощи - 2%, офтальмологической, стоматологической и отоларингологической помощи - по 1% обратившихся.
В Сармановской ЦРБ персоналом СМП за 2002 - 2003 гг. оказана амбулаторная медицинская помощь 5370 самостоятельно обратившимся пациентам (2305 и 3065 соответственно), в Джалильской РБ - почти 12 тыс. пациентов (7116 и 4764 соответственно). Амбулаторная медицинская помощь в пункте и отделении СМП оказывается после окончания рабочего дня поликлиники дежурными фельдшерами под контролем дежурного врача и узких специалистов. Все обращения носят экстренный характер или оказываются жителям отдаленных населенных пунктов. Из обратившихся в январе - феврале 2004 г. более трети больным ставился диагноз "грипп", хотя клиника зачастую не соответствовала этому диагнозу.
5.Не обеспечена доступная информация населения о порядке оказания скорой, амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи.
Обращения пациентов за амбулаторной медицинской помощью в пункты СМП, по данным комиссии Министерства здравоохранения Республики Татарстан, связаны с понятным желанием пациентов получить медицинскую помощь вне очереди и без прохождения обязательных видов обследования перед приемом, лечение и бесплатные лекарственные препараты, а также с установившейся многолетней традицией оказания амбулаторной медицинской помощи в пунктах СМП.
Таким образом, основными причинами выявленных недостатков являются нерациональная организация этапов оказания медицинской помощи населению, а также отсутствие регулярного контроля и анализа должностными лицами медицинских учреждений результатов деятельности подразделений центральных районных больниц и их сотрудников. В результате оказание части объема врачебной терапевтической медицинской помощи населению заменено работой среднего медицинского персонала, фельдшеры СМП выполняют несвойственные функции врачей амбулаторно-поликлинического приема и персонала приемного отделения, врачи поликлиник не обеспечивают качество диспансерного наблюдения больных, недостаточно активно проводят профилактическую работу, не уделяют внимания посещениям взрослых пациентов на дому и не управляют их плановой госпитализацией.
Для целевого использования ресурсов здравоохранения и обеспечения рациональной этапности оказания медицинской помощи населению начальникам территориальных органов управления здравоохранением Министерства здравоохранения Республики Татарстан необходимо:
1.Обратить особое внимание на обоснованность, преемственность и эффективность оказания основных видов медицинской помощи населению.
2.Пересмотреть на основании анализа фактической нагрузки медицинского персонала по выполнению свойственных им функций организацию этапов оказания медицинской помощи населению, штаты, положения о подразделениях, функциональные обязанности их сотрудников, режим работы медицинских учреждений, их подразделений и отдельных специалистов.
3.Установить регулярный контроль обоснованности госпитализации в стационарные отделения и обращений в пункт СМП. Исключить практику выполнения персоналом пунктов, отделений и станций скорой медицинской помощи не свойственных им функций.
4.Обеспечить: изменение графика работы врачей поликлиники в соответствии со структурой их приема и потребностью населения (включая работу поликлиники в субботние и воскресные дни); преемственность между поликлиникой и стационаром при решении вопросов плановой госпитализации; принятие решения о показаниях к госпитализации врачебным персоналом. Исключить при наличии врачей практику оказания квалифицированной медицинской помощи населению средним медицинским персоналом. Предусмотреть открытие кабинетов (отделений) для оказания неотложной помощи с передачей им не свойственных службе скорой помощи функций.
5.Регулярно информировать население района об изменениях в порядке оказания скорой, амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи.
6.Организовать детальный учет видов и объемов медицинской помощи и услуг, оказываемых медицинскими учреждениями, их подразделениями, отдельными специалистами, и обеспечить регулярный внутриучрежденческий контроль достоверности статистической отчетности.
Первый заместитель министра
Н.И.ГАЛИУЛЛИН