Приложение к Приказу от 27.04.2004 г № 691 Перечень

N пробирки
Женская консультация N ______________________________________________________
Родильный дом N _____________________________________________________________
Направление  в  изосерологическую   лабораторию  Республиканской  клинической
больницы ____________________________________________________________________
Ф.И.О. ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Настоящая беременность ______________________________________________________
Предполагаемая дата родов ___________________________________________________
Акушерский анамнез: _________________________________________________________
(выкидыш, аборты на поздних сроках)
Родились ли дети ГБН? (форма ГБН) ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Трансфузионный анамнез (переливание крови, ПТО) _____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Группа крови, Rh-фактор беременной __________________________________________
Группа крови, Rh-фактор отца ребенка ________________________________________
Группа крови, Rh-фактор имеющегося ребенка __________________________________

Дата исследования	Срок беременности	Вид исследования	Результат исследования

NB. Данная  форма заполняется на беременную один раз, направляется вместе
с образцами крови в изосерологическую лабораторию Республиканской клинической
больницы и затем возвращается в женскую консультацию.