Приложение к Постановлению от 17.05.2006 г № 249

Конкурсный отбор лучших учителей республики татарстан на получение денежного поощрения

Регистрационный номер: N __________________

Дата регистрации заявки: __________________

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
О ВЫДВИЖЕНИИ УЧИТЕЛЯ НА КОНКУРС ЛУЧШИХ УЧИТЕЛЕЙ

    Сведения о Претенденте
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Адрес  места  постоянного проживания Претендента  (с   указанием  почтового
индекса):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон Претендента:
____________________________________________
Образование    (наименование    учебного     заведения,   период  обучения,
специальность):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительное образование   (повышение   квалификации в  течение последних
5 лет, подготовка, переподготовка): _______________________________________
___________________________________________________________________________
Место   работы   (полное  наименование    образовательного  учреждения    в
соответствии с Уставом): __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность (в данном образовательном учреждении): __________________________
Почтовый адрес образовательного учреждения: _______________________________
___________________________________________________________________________
Контактный  телефон: ____________________ Факс: ___________________________
E-mail: ______________________________ htpp: ______________________________
Квалификационная категория Претендента (указать разряд согласно ЕТС): _____
___________________________________________________________________________
Общий стаж педагогической работы/стаж в данном образовательном учреждении:
___________________________________________________________________________
Ученая степень, ученое звание: ____________________________________________
Звания: ___________________________________________________________________
Участие Претендента в профессиональных конкурсах (указать количество):
муниципальных _____________________________________________________________
региональных ______________________________________________________________
федеральных   (за   исключением   приоритетного    национального    проекта
"Образование")
___________________________________________________________________________
международных _____________________________________________________________
Участие   в  конкурсе  на  получение денежного поощрения лучших  учителей в
рамках   реализации   приоритетного   национального  проекта  "Образование"
(указать, впервые или повторно): __________________________________________
Выполнение  функций  классного  руководителя  (указать, является  или    не
является классным руководителем): _________________________________________
Учебные   предметы,  по  которым представлены документы на конкурс (указать
объем  педагогической  нагрузки  -  количество  часов по каждому предмету):
___________________________________________________________________________
    Сведения о Заявителе
 Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму): __________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О.  руководителя, должность: __________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес Заявителя: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный  телефон: ____________________ Факс: ___________________________
E-mail: ____________________________ htpp: ________________________________
Подпись руководителя Заявителя: ___________________________________________
                                                                    М.П.
Дата  и  N  протокола  заседания органа Заявителя по выдвижению Претендента
на участие в конкурсе: ____________________________________________________
Дата подачи представления: ________________________________________________
    К  представлению  Заявителя  на  участие  в  конкурсе  лучших  учителей
прилагается копия паспорта Претендента.
    Если   у  Заявителя  нет  печати,  то  подпись  руководителя  Заявителя
заверяется руководителем учреждения, при котором создан данный общественный
орган, или руководителем муниципального отдела (управления) образования.