Приказ от 08.05.2007 г № 257
Об утверждении Протоколов ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе и в условиях неврологического стационара Республики Татарстан
С целью повышения качества оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения ПРИКАЗЫВАЮ:
1.Утвердить "Протоколы ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе и в условиях "стационар на дому" и "Протоколы ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара" (Приложения N 1, 2).
2.Начальникам Управлений здравоохранения, главным врачам медицинских учреждений здравоохранения Республики Татарстан:
2.1.Обеспечить оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в соответствии с утвержденными настоящим приказом Протоколами.
2.2.Привести учрежденческие протоколы ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в соответствие с утвержденными настоящим Приказом Протоколами.
3.Начальнику отдела качества медицинской помощи и отраслевой стандартизации Управления качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Татарстан Лысенко Г.В.:
3.1.Обеспечить плановое мониторирование и оценку эффективности выполнения утвержденных Протоколов.
3.2.Провести в течение 2007 года проверку организации и качества оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, лекарственного и кадрового обеспечения в следующих медицинских учреждениях:
- Республиканская клиническая больница N 2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан, неврологическое отделение, поликлиника;
- Межрегиональный клинико-диагностический центр, неврологическое отделение;
- ОАО "Городская больница N 12" г. Казани, неврологическое отделение, поликлиника;
- Городская больница N 5 г. Набережные Челны, неврологическое отделение, поликлиника;
- Тукаевская центральная районная больница, неврологическое отделение, поликлиника;
- Пестречинская центральная районная больница, неврологическое отделение, поликлиника.
4.Просить ректора Казанского государственного медицинского университета, члена-корреспондента РАМН, профессора Амирова Н.Х. включить в состав комиссии по проверке оказания неврологической помощи заведующего кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики КГМУ, профессора М.Ф.Исмагилова.
5.Контроль исполнения настоящего Приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан Р.С.Залалдинова.
Министр
К.Ш.ЗЫЯТДИНОВ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
ГОУ ВПО "КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И
СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРОТОКОЛЫ
ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И В УСЛОВИЯХ
"СТАЦИОНАР НА ДОМУ"
(ВЗРОСЛОЕ НАСЕЛЕНИЕ)
Казань, 2007 год
ПЕРЕЧЕНЬ
СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДАННЫХ ПРОТОКОЛАХ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АПФ - ангиотензин превращающий фермент
АЧТВ - активизированное частичное тромбопластиковое время
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГМ - головной мозг
ГМК - гипертонический мозговой криз
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИМ - инфаркт миокарда
КТ - компьютерная томография
МДБ - мультидисциплинарная бригада
МИ - мозговой инсульт
МКБ - международная классификация болезней
МНО - международное нормализованное отношение
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОГЭ - острая гипертоническая энцефалопатия
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения
РКИ - рандомизированное контролируемое исследование
РТ - Республика Татарстан
РФС - республиканский формулярный список
СМИ - скорая медицинская помощь
ТИА - транзиторная ишемическая атака
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ЦНС - центральная нервная система
ЧДД - частота дыхательных движений
ЧН - черепные нервы
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
Эхо КС - эхокардиоскопия
Эхо ЭС - эхоэнцефалоскопия
ПРОТОКОЛЫ
ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОДГОТОВЛЕНЫ РАБОЧЕЙ ГРУППОЙ:
Исмагилов М.Ф. - заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом
медицинской генетики КГМУ, д.м.н., профессор
(руководитель группы);
Гильманов А.А. - и.о. заведующего кафедрой социальной гигиены и охраны
общественного здоровья КГМУ, д.м.н., профессор;
Малышева И.Ю. - начальник Управления лечебной и профилактической
помощи Минздрава РТ;
Батыршин Р.Ф. - начальник Управления качества медицинской помощи
Минздрава РТ, к.м.н.;
Лысенко Г.В. - начальник Отдела качества медицинской помощи и
отраслевой стандартизации Минздрава РТ;
Забусова Л.В. - внештатный невролог УЗ города Казани Минздрава РТ;
Зиганшина Л.Е. - зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии
КГМА, д.м.н. проф.;
Хаертдинова Р.Ф. - врач-невролог РКБВЛ МЗ РТ;
Морозова Е.Г. - ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом
медицинской генетики КГМУ;
Абакумова Т.Р. - ассистент кафедры клинической фармакологии и
фармакотерапии КГМА, к.м.н.ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение 5
I. Общие положения 6
актуальность проблемы 6
определение ОНМК 7
классификация ОНМК 7
периоды мозгового инсульта 8
формулировка диагноза 8
II. Диагностические и лечебные мероприятия на догоспитальном этапе 9
диагностика и дифференциальная диагностика ОНМК 9
комплекс неотложных лечебных и реанимационных мероприятий 9
порядок госпитализации 11
III. Организация медицинской помощи больным в остром периоде ОНМК
в условиях "стационар на дому" 11
схема обследования больного 12
рекомендации по уходу за больным 13
требования к лечению больного 13
мероприятия по профилактике и лечению неврологических и соматических
осложнений у больных в острой стадии МИ 15
IV. Принципы и этапы реабилитации больных, перенесших МИ 17
определение реабилитации 17
основные задачи реабилитации 17
показания и противопоказания к реабилитации 17
основные принципы реабилитации 17
ранняя реабилитация больных, перенесших МИ 18
реабилитационные мероприятия 19
организация реабилитации больных МИ 21
длительность реабилитации 21
требования к режиму труда и отдыха больных, перенесших МИ 22
V. Вторичная профилактика МИ 22
Литература 24
Приложения 26ВВЕДЕНИЕ
Область применения протоколов. "Протоколы ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе и в условиях "стационар на дому" предназначены для применения в системе здравоохранения Республики Татарстан (РТ). Область распространения - скорая помощь и амбулаторно-поликлиническая служба. Руководители органов и учреждений здравоохранения РТ обязаны ознакомить с ним исполнителей. Неосведомленность положениями протоколов не является оправданием как неадекватной или недостаточной медицинской помощи больному, так и бездействия врача.
Нормативные ссылки. Основанием для разработки протоколов диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения послужили:
Постановления Правительства Российской Федерации N 1387 от 05.11.97 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" и от 11.09.98 N 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью";
Приказ Минздрава Российской Федерации N 303 от 03.08.99 "О введении в действие Отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных";
Приказ Минздрава Российской Федерации N 297 от 28.07.99 "О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в Российской Федерации";
Приказ Минздрава Российской Федерации N 236 от 22.11.2004 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом".
Уровни достоверности медицинских вмешательств, используемых в данном протоколе. В настоящих протоколах показания к применению лекарственных средств приведены в соответствии с Государственным реестром лекарственных средств и ранжированы по уровню достоверности (доказательности) на основе методов доказательной медицины:
А - высокая достоверность, основанная на заключениях систематических обзоров. Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результата методом метаанализа;
В - умеренная достоверность, основанная на результатах нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний;
С - ограниченная достоверность, основанная на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания без рандомизации;
D - строгие научные доказательства отсутствуют. Утверждение основано на мнении экспертов.
Уровень доказательности (ABCD) указан в скобках при упоминании лекарственного препарата.
Мониторирование соблюдения протоколов и условия их изменения.
Контроль за соблюдением данных протоколов проводится в рабочем порядке экспертом Минздрава РТ. Осведомленность положениями протокола является обязательным при аттестации и сертификации врачей неврологов.
Настоящие протоколы пересматриваются один раз в пять лет или могут быть пересмотрены раньше по результатам мониторирования либо при появлении новых нормативных и правовых документов, которые отличаются от данных протоколов.
I.Общие положения
Актуальность проблемы
Согласно официальным материалам Минздрава РФ, за последние годы смертность от болезней системы кровообращения по сравнению с другими причинами смерти в России занимает первое место и продолжает неуклонно расти: 1998 г. - 55,0%, 2000 - 55,6%, 2002 - 56,1% и 2004 г. - 56,5%.
По данным ВОЗ, среди европейских стран самые высокие показатели роста заболеваемости и смертности от мозгового инсульта (МИ) наблюдаются в России: если показатель последней в 1995 г. Составил 279,2 и в 2001 г. - 331,0, то к 2005 г. - 345,0 (на 100 тыс. населения). В настоящее время в нашей стране от МИ погибает больше людей, чем в любой развитой стране мира.
В этом контексте Республика Татарстан, где показатель заболеваемости и смертности от МИ имеет явную тенденцию к росту (2002 г. - 214,1 и 140,0; 2003 г. - 227,7 и 160,0; 2004 г. - 254,0 и 170,0 соответственно), не является исключением. Среднестатистическая летальность в остром периоде МИ достигает 35%, увеличиваясь на 12 - 15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Около половины больных МИ оставляются для лечения на дому. Летальность этой категории больных значительно превышает летальность госпитализированных в неврологические стационары, достигая 56 - 57% в связи с отсутствием своевременной терапии. Постинсультная инвалидизация занимает первое место (35 - 40%) среди всех причин инвалидности. К труду возвращается лишь 20% лиц, перенесших МИ. Одна треть заболевающих МИ - люди трудоспособного возраста.
Около 55% лиц, доживших до конца 3-го года после перенесенного инсульта, в той или иной мере не удовлетворены качеством своей жизни. Ежегодные потери полноценной жизни в связи с инвалидизацией после МИ составляют в мире 20,3 млн человеко-лет среди мужчин и 22,9 млн человеко-лет среди женщин. Следует отметить, что МИ накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально- экономическим бременем на общество. По данным ВОЗ, средняя стоимость прямых и непрямых расходов на одного больного с МИ составляет 55000 - 73000 ам. долл. в год. В России МИ ежегодно развивается у 400 - 450 тыс. человек, около 200 тыс. из них погибает. В стране проживает более 1 млн человек, перенесших МИ. Следовательно, общие затраты нашего государства, связанные с проблемой инсульта, должны составлять минимум около 55 млрд ам. долл. в год.
Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие МИ принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных МИ.
Европейское региональное бюро ВОЗ считает, что создание современной системы помощи больным с МИ позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов.
Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с ОНМК должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор адекватных лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.
Определение острого нарушения мозгового кровообращения
ОНМК - это клинический синдром, представленный быстро возникающими очаговыми и диффузными (общемозговыми) нарушениями функций головного мозга вследствие причины цереброваскулярного происхождения. Понятие ОНМК включает в себя МИ и ПНМК, включающие транзиторные ишемические атаки [по классификации ВОЗ 1978 г.], а также церебральные гипертонические кризы [Шмидт Е.В. В соавт., 1975 г.].
Клинические проявления ОНМК зависят от локализации поражения мозга. Наиболее часто встречаются симптомы: контралатеральная слабость конечностей и/или утрата чувствительности, афазия, апраксия, дизартрия, частичная или полная гемианопсия, двоение в глазах, головокружение, нистагм, атаксия и расстройства сознания.
МИ - это ОНМК, характеризующееся внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) или общемозговых нарушений (изменение сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются свыше 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
Выделяют три основных типа МИ: ишемический инсульт (инфаркт мозга), геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг) и субарахноидальное кровоизлияние (прорыв крови в подпаутинное пространство). По характеру течения выделяют также малый инсульт (инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом), когда клинические симптомы сохраняются в пределах 3 недель.
ПНМК - это ОНМК, клиническая симптоматика поражения головного мозга, при котором нивелируется в течение 24 часов. Разновидностями ПНМК являются транзиторная ишемическая атака (ТИА) и гипертонический церебральный криз (ГЦК). Наиболее тяжелой формой ГЦК является ОГЭ, основу патогенеза которой составляет отек головного мозга и образование периваскулярных мелкоочаговых кровоизлияний и энцефалолизиса.
Классификация ОНМК
Систематизация болезней и их шифры [по МКБ-X]:
Класс VI. Болезни нервной системы (G00-G99)
G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы
G46 <*> Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60 - I67+)
Класс IX. Болезни системы кровообращения (I00 - I99).
I60 Субарахноидальное кровоизлияние
I61 Внутримозговое кровоизлияние
I62 Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
I63 Инфаркт мозга
I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
I67 Другие цереброваскулярные болезни
I69 Последствия цереброваскулярных болезней
Клиническая классификация ОНМК [Е.В.Шмидт, 1975]:
1.Преходящее нарушение мозгового кровообращения (с сохранением неврологического дефицита до 24 часов):
1.1.транзиторные ишемические атаки
1.2.гипертензивные церебральные кризы
1.2.1.общемозговые
1.2.2.с очаговыми нарушениями
2.Мозговой инсульт
2.1.кровоизлияние оболочечное
2.1.1.субарахноидальное кровоизлияние
2.1.2.эпи- и субдуральное
2.2.кровоизлияние в мозг (геморрагический МИ)
2.2.1.паренхиматозное
2.2.2.паренхиматозно-субарахноидальное
2.3.ишемический инсульт (инфаркт мозга) неэмболический
2.3.1.при патологии магистральных артерий головы
2.3.2.при патологии внутримозговых сосудов
2.3.3.другого генеза
2.4.ишемический инсульт (инфаркт мозга) эмболический
2.4.1.кардиогенный
2.4.2.другого генеза
3.Острая гипертоническая энцефалопатия
Патогенетические подтипы ишемического мозгового инсульта:
атеротромботический инсульт (включая артерио-артериальную эмболию);
кардиоэмболический инсульт;
гемодинамический инсульт;
лакунарный инсульт;
инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.
Периоды мозгового инсульта:
острейший период от начала клинических проявлений до 5 дней;
острый период - до 28 дня;
ранний восстановительный период - до 6 месяцев;
поздний восстановительный период от 1 года до 2 лет;
период стойких остаточных явлений более 2 лет.
Повторным считается МИ, происшедший по истечении 28 дней после развившегося заболевания.
Формулировка диагноза
В развернутом диагнозе указывается характер нарушения мозгового кровообращения (кровоизлияние, инфаркт и т.д.), локализация очага в мозге и пострадавший сосудистый бассейн, стадия заболевания. Далее по возможности отмечают место и характер поражения сосуда, клинические синдромы, степень тяжести, осложнения. В конце указывается заболевание, на фоне которого развилось нарушение мозгового кровообращения.
Примеры:
Ишемический инфаркт мозга в системе левой средней мозговой артерии, острый период, моторная афазия, легкий правосторонний гемипарез. Атеросклероз сосудов головного мозга.
Геморрагический инсульт: паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние в правую теменную долю с прорывом в боковой желудочек острый период, гормеотонический синдром, левосторонняя гемиплегия, гемианестезия, осложненный отеком мозга, кома I степени. Гипертоническая болезнь III стадии.
В начальной стадии заболевания можно ограничиться диагнозом "острое нарушение мозгового кровообращения" с указанием сосудистого бассейна или пораженной области мозга.
II.Диагностические и лечебные мероприятия на догоспитальном этапе
Основной задачей догоспитального этапа является максимально быстрая доставка больного в неврологический стационар, проведение базисной терапии для купирования состояний, угрожающих жизни и ухудшающих прогноз заболевания.
Диагностика и дифференциальная диагностика ОНМК
Наиболее надежными клиническими критериями для диагностики ОНМК является внезапное появление общемозговой симптоматики, очаговых неврологических нарушений: односторонняя гипотония, асимметрия рефлексов, расхождение глазных яблок, анизокория, асимметрия углов рта, свисание мягкого неба, отклонение языка, ротированная кнаружи стопа, наличие кистевых и стопных патологических знаков и т.д.
Дифференциальную диагностику ОНМК на этапе скорой медицинской помощи следует проводить от следующих заболеваний: черепно-мозговой травмы (анамнез, наличие следов травмы) менингоэнцефалита (анамнез, общеинфекционные и неврологические симптомы, геморрагическая сыпь на теле), метаболической энцефалопатии (гиповолемия, гипонатриемия, гипокальциемия, печеночная недостаточность, гипогликемия, некетогенная гипергликемия), интоксикаций (злоупотребление алкоголем, отравление наркотическими препаратами и т.д.) и функциональных нарушений.
Комплекс неотложных лечебных и реанимационных мероприятий
Врач скорой медицинской помощи, поставив диагноз ОНМК, обязан начать неотложную терапию, направленную на сохранение жизненно важных функций органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и купирование судорожного синдрома.
Обеспечение достаточной вентиляции легких и поддержание адекватной оксигенации
Оценка: число и ритмичность дыхательных движений, состояние видимых слизистых и ногтевых лож, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухание шейных вен.
Мероприятия: при необходимости - очищение верхних дыхательных путей, постановка воздуховода, а при показаниях (тахипноэ 35 - 40 в 1 мин., нарастающий цианоз, артериальная дистония) - перевод больного на ИВЛ. Используются аппараты дыхательные ручные (АДР-2, типа Амбу), аппараты с автоматическим приводом.
Поддержание оптимального уровня системного АД. При АГ целесообразно снижать АД медленно и плавно до уровня, превышающего "рабочий" на 10 - 15 мм рт. ст. (если нет необходимой информации - до 180 - 190 мм рт. ст.). Не рекомендуются попытки снижения АД, если его систолическое значение не превышает этих цифр, а диастолическое - 100 - 110 мм рт. ст. Целесообразно поддерживать такое высокое АД при подозрении на ишемический МИ.
При систолическом АД, превышающем 220 мм рт. ст. предпочтительны клонидин 0,15 - 0,3 мг внутривенно струйно: 1 мл 0,01% раствора в 10 мл физиологического раствора в течение 10 мин., капельно: 4 мл раствора в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия от 20 капель в мин., максимальная скорость 120 капель в минуту (категория доказательности при артериальной гипертензии - A; каптоприл 25 - 50 мг под язык до 150 мг/сутки (категория доказательности при артериальной гипертензии - B); атенолол 0,05 - 0,1 г внутрь однократно (категория доказательности при артериальной гипертензии и гипертоническом кризе - A, снижает вероятность фатального исхода).
При систолическом АД 180 - 220 мм рт. ст. гипотензивные препараты применяют внутрь: каптоприл 25 - 50 мг под язык до 150 мг/сутки; эналаприл 10 - 20 мг внутрь до 40 мг/сутки категория доказательности при артериальной гипертензии - B); бета-блокаторы: атенолол 50 - 100 мг внутрь до 200 мг/сутки; метопролол 25 - 100 мг внутрь (категория доказательности при артериальной гипертензии - A, снижает вероятность фатального исхода);
При диастолическом АД, превышающем 140 мм рт. ст., либо при неэффективности назначенной терапии возможно использование клонидин (см. выше).
Примечание. Использование диуретиков (фуросемид) на этапе оказания скорой медицинской помощи в первые сутки заболевания необоснованно и не рекомендуется.
При артериальной гипотензии используются препараты, оказывающие вазопрессорное действие: допамина гидрохлорид 4% - 5,0 развести в 400 мл физиологического раствора (содержание допамина в 1 мл - 500 мкг (или допамин 0,5% - 5,0 в 125 мл физиологического раствора (содержание допамина в 1 мл - 200 мкг) вводить с начальной скоростью 1 - 5 мкг/кг/мин., затем увеличивать до 10 мкг/кг/мин. под контролем АД и пульса; фенилэфрин 0,1 - 0,3 - 0,5 мл 1% раствора в/в с 40 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия или капельно 1 мл 1% раствора в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
При нарушениях сердечного ритма и проводимости рекомендуется дифференцированная антиаритмическая терапия. Все препараты применяются под контролем АД, ЭКГ.
При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии: введение аденозина фосфата быстро в/в 3 мг в течение 2 с. При необходимости вводить повторно 6 - 12 мг, прокаинамид в/в 100 мг (не быстрее 50 мг/мин.) (категория доказательности для желудочковой пароксизмальной тахикардии - В);
При пароксизме мерцания и трепетания предсердий: амиодарон в/в капельно 5 мг/кг за 20 - 120 мин. по контролем АД, ЭКГ. При необходимости продолжение инфузии до суточной дозы 1,2 - 1,8 г. (категория доказательности для пароксизма мерцания и трепетания предсердий - B);
При желудочковых аритмиях: соталол 20 - 120 мг в течение 10 мин.; лидокаин вводят в/в болюсно 1 - 1,5 мг/кг в течение 3 - 4 мин. или 400 мг в/м, затем в/в капельно скорость инфузии 2 - 4 мг/мин. в течение 30 мин., далее 2 мг/мин. продолжительность инфузии зависит от состояния больного и результата применения препарата до 24 - 30 часов (категория доказательности для желудочковых аритмий - B);
При брадикардии с ЧСС менее 50 уд./мин.: раствор атропина сульфата 0,1% - 1,0 п/к.
Купирование судорожных припадков и психомоторного возбуждения осуществляется введением диазепама 0,5% 2 - 4 мл в/в, при отсутствии эффекта через каждые 5 - 7 мин. вводят повторно дважды ту же дозу препарата (критерий доказательности для эпилептических припадков и эпилептического статуса - В, для психомоторного возбуждения - D). При безуспешности повторного введения диазепама через 7 - 10 мин. и наличии условий для интубации и проведении ИВ Л в/м вводят 10% раствор тиопентала натрия струйно в 5% растворе глюкозы из расчета 1 мл на 10 кг массы тела.
При повторной рвоте рекомендуется введение метоклопрамида 2 мл внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида или внутримышечно (критерий доказательности для купирования тошноты и рвоты - A).
При головной боли назначают диклофенак 75 мг (3 мл) (критерий доказательности для купирования болевого синдрома сильной и умеренной интенсивности - B), при неэффективности - трамадол 100 мг (2 мл) в/м (критерий доказательности для купирования болевого синдрома сильной интенсивности - A).
На этапе скорой медицинской помощи также рекомендуется введение препаратов магния сульфата 20% раствор на физиологическом растворе в/в медленно, глицин под язык однократно до 2 г/сутки (категория доказательности для улучшения прогноза ОНМК-С).
Реанимационные мероприятия
Нарушение жизненно важных функций, угрожающее жизнедеятельности организма, предполагает немедленное начало реанимационных мероприятий в соответствии с международным стандартом, который включает три стадии
Стадия I (A-B-C). Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма.
A - восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости использовать воздуховод или дыхательную трубку
B - при критических нарушениях дыхания (тахипное 35 - 40 в 1 мин., нарастающий цианоз, артериальная дистония) осуществляется искусственная вентиляция легких: "рот в нос" или с помощью ручных аппаратов (ДП-10, АДР-2, типа Амбу), аппараты с автоматическим приводом. Оценка осуществляется по числу и ритмичности дыхательных движений, состояния видимых слизистых и ногтевых лож, участии в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухания шейных вен.
C - поддержание деятельности сердца и кровообращения, при необходимости непрямой массаж сердца. Непрямой массаж сердца обеспечивает не более 20-30% от полноценного кровообращения, что диктует необходимость проведения второй стадии мероприятий.
Стадия II (D-E-F). Восстановление самостоятельного кровообращения.
D - внутривенное вливание альфа-, бета-, адреномиметиков (адреналин 0,1% раствор 1 мл в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно).
При стволовых нарушениях дыхания: никотинамид (1% 4 - 8 мл внутривенно струйно в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия)
Е - ЭКГ контроль, если имеется фибрилляция желудочков, то приступают к следующему этапу.
F - Дефибрилляция сердца: проводят в первые 1,5 мин. внезапной смерти, напряжение разряда по нарастающей от 5000 вольт до 6000 вольт. Одновременно следует проводить струйную инфузию декстрана 40 (реополиглюкин по 200,0 мл в/в капельно с глюкокортикоидами (преднизолон 5 мг/кг в/в медленно), лидокаина (2% 2 мл).
Стадия III. Реанимация мозга и постреанимационная интенсивная терапия. Реанимационные мероприятия прекращаются при безуспешности сердечно-легочной реанимации в течение 30 минут после ее начала. После стабилизации витальных функций следует уложить больного на бок для профилактики аспирации рвотных масс, снять зубные протезы, следить за проходимостью дыхательных путей. При необходимости вставить воздуховод.
Порядок госпитализации
ОНМК - неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты должны быть госпитализированы. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в течение первых 3 - 6 часов от начала заболевания.
Госпитализация на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение. При отказе больного или родственников от госпитализации - обязательно проведение разъяснительной беседы, письменное оформление отказа и информированного согласия на лечение на дому, активный вызов участкового врача поликлиники.
Противопоказания к госпитализации: больные в агональном состоянии; терминальной стадии соматических заболеваний; выраженные психические нарушения, имевшие место до развития настоящего заболевания.
III.Организация медицинской помощи больным в Остром
ПЕРИОДЕ ОНМК В УСЛОВИЯХ "СТАЦИОНАР НА ДОМУ"
1."Стационар на дому" в острый период организовывается продолжительностью на 28 дней, а при ПНМК - в пределах 3 - 5 дней.
2.Посещение невролога с осмотром и назначением полного плана обследования, лечения предусматривается один раз в неделю. Первое посещение в день передачи активного вызова "скорой помощи"; в поликлинику.
3.Посещение участкового терапевта ежедневно в первую неделю, затем 1 раз в 2 дня с проведением базисного лечения, наблюдение и коррекцией соматической патологии. При стабилизации состояния больного частота посещений врача определяется индивидуально для каждого больного.
4.Посещение участковой медсестры один - два раза в день для забора анализов, проведения лечебных процедур, обучения родственников уходу за больным и простейшим методам самопомощи (измерение АД, клизмы и т.д.).
5.Ведение " Медицинской карты стационарного больного" по форме N 003/у.
Схема обследования больного
При сборе анамнеза у больного ОНМК необходимо выяснить темп и характер развития заболевания: острое или подострое начало, сопровождалось нарушением сознания или нет, наличие в анамнезе заболеваний и факторов, предрасполагающих к МИ (артериальная гипертония, атеросклероз, сахарный диабет, пороки клапанов сердца, нарушение сердечного ритма, васкулиты, заболевания крови и т.д.).
Для оценки соматического статуса следует определить основные параметры жизнедеятельности: состояние кожных покровов, АД, ЧСС, пульс, ЧДД, характер дыхания, суточный водный баланс (соотношение количества употребленной жидкости и выделенной мочи). Необходимо провести общий клинический осмотр с аускультацией сердца, сосудов, легких, пальпацией органов брюшной полости, перкуссия печени и селезенки.
При неврологическом осмотре прежде всего необходимо оценить степень нарушения сознания. Для быстрой и достоверной оценки степени нарушения сознания рекомендуется использовать шкалу ком Глазго (Приложение 1).
Оценка очаговых поражений центральной нервной системы:
функции ЧН;
координаторные пробы (Ромберга, пальце-носовая, колено-пяточная, диадохокинез);
чувствительность на туловище и конечностях (поверхностная и глубокая);
силу мышц (пробы Барре, Мингацини);
тонус мышц (симметричность);
проприорефлексы, патологические рефлексы;
наличие оболочечных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского);
наличие гиперкинезов.
Все перечисленные объективные данные должны быть занесены в "Медицинскую карту стационарного больного" для возможности последующей оценки динамики состояния больного.
Перечень обязательных лабораторных исследований в условиях "стационар на дому":
общий анализ крови с определением свертываемости крови и гематокрита;
биохимический анализ (фибриноген, протромбин, мочевина, билирубин, трансаминазы, холестерин, сахар крови);
общий анализ мочи;
ЭКГ;
анализ крови на реакцию Вассермана.
Дополнительные лабораторные исследования.
МНО - отношение протромбинового времени плазмы больного к протромбиновому времени нормальной (стандартной) плазмы, т.е. "обратный" протромбиновый индекс (при назначении антикоагулянтов лицам с пороками клапанов и трепетанием предсердий)
АЧТВ (при назначении прямых антикоагулянтов)
Если больной до развития МИ был в состоянии обслуживать себя и передвигаться, состояние сознания больного не менее 9 баллов по шкале Глазго необходимо организовать проведение нейровизуализационного исследования для уточнения характера инсульта (КТ или МРТ головного мозга).
Рекомендации по уходу за больным:
Регулярное изменение положения тела через каждые 1,5 - 2 часа;
при невозможности самообслуживания больного целесообразно содержать в постели нагим для облегчения ухода за кожей и своевременной диагностики пролежней;
профилактика пролежней (протирание кожи полуспиртовым раствором, легкий поглаживающий массаж, применение специальных прокладок, тщательный контроль за состоянием постельного белья (недопустимо наличие складок, сырое белье); при возникновении пролежней в стадии мацерации кожи обработка темным раствором марганцево-кислого калия;
уход за полостью рта (обработка кипяченой водой, раствором борной кислоты из расчета 1/2 чайной ложки на 1 стакан воды или слабым раствором марганцево-кислого калия);
при скоплении слизи, слюны в полости рта регулярное отсасывание с помощью медицинской груши;
уход за глазами (промывание кипяченной водой, сульфацил-натрий 20% по 1 капле в каждый глаз на ночь);
регулярное опорожнение кишечника (при отсутствии самостоятельного стула - ежедневные очистительные клизмы, использование слабительных свечей, растительных слабительных средств для ежедневного стула);
регулярное опорожнение мочевого пузыря, при отсутствии контроля мочеиспускания больным - применение специальных подкладок, памперсов; при невозможности самостоятельного мочеиспускания - обучение ухаживающего приему катетеризации мочевого пузыря мягким катетером с соблюдением правил антисептики;
при нарушениях глотания - установка желудочного зонда;
профилактика тромбоэмболии легочной артерии (надевание эластичных чулок, создающих градиент давления от стопы к бедру; нужно следить за тем, чтобы кожа рук и ног была сухой, а при увлажненной коже применяют подсушивание тальком, при надевании чулок иногда удобнее их вывернуть сначала наизнанку, а потом постепенными поглаживающими движениями натянуть на ногу, при этом следует остерегаться длинных ногтей, кольца снимают; эластические чулки рекомендуется использовать на протяжении всего времени нахождения больного на постельном режиме, снимая их периодически для обработки кожи больного и осмотра на наличие пролежней).
Требования к лечению больного
Базисная терапия (обязательное назначение).
Контроль АД (см. мероприятия на догоспитальном этапе).
Антагонисты АПФ: эналаприл 5 - 20 мг 1 - 2 раза в сутки внутрь; лизиноприл 2,5 - 20 мг 1 - 2 раза в сутки внутрь (категория доказательности при АГ - B);
периндоприл 4 мг внутрь для регулярного приема (критерий доказательности при АГ при МИ - А);
антагонисты рецепторов ангиотензина 2: эпросартан 200 - 600 мг внутрь (критерий доказательности при АГ - B);
в-блокаторы: метопролол 25 - 100 мг внутрь; атенолол 50 - 100 мг внутрь; Контроль гипертермии.
при гипертермии выше 38,0 град С применять жаропонижающие препараты парацетамол 0,5 г внутрь или в суппозиториях не более 2 г/сутки;
при очевидной бактериальной инфекции раннее применение антибиотиков широкого спектра действия.
Контроль метаболизма глюкозы:
корректировать гипергликемию > 10 мМоль/л титрованием инсулина;
корректировать гипогликемию < 2,8 мМоль/л инфузией 10% глюкозы.
Коррекция недостаточности кровообращения:
назначение сердечных гликозидов: дигоксин (режим дозирования при медленной дигитализации 5 дней - 750 мкг/сутки, затем 2 дня - 500 мкг/сутки, затем поддерживающая доза 250 - 500 мкг/сутки (критерий доказательности при сердечной недостаточности у пациентов с синусовой тахикардией - A);
диуретики: гидрохлортиазид 0,025 внутрь 1 - 2 раза в сутки, фуросемид 40 мг в/м (критерий доказательности при отечном синдроме различного генеза, в т.ч. сердечной недостаточности - B)
ингибиторы АПФ: каптоприл от 6,25 - 50 мг; эналаприл 1,25 - 5 мг в сутки (критерий доказательности для сердечной недостаточности - A).
Недифференцированная терапия (дополнительное назначение)
Рекомендации по применению препаратов даются на основании клинических испытаний и эмпирического опыта применения их с положительным эффектом (категория доказательности для острого периода ОНМК - C).
пирацетам 20% 20 - 60 мл в сутки внутривенно капельно или от 4,8 до 12 г внутрь не ранее 3 дня от начала заболевания при отсутствии эпилептического синдрома; (эффективность в острый период не найдена, категория доказательности для острого периода ОНМК - Д);
глицин 0,7 - 1,0 г в сутки сублингвально (в формуляр РТ не включен, категория доказательности для острого периода ОНМК - Д);
церебролизин по 15 - 20 мл в/в капельно (доказательных сведений эффективности нет, не представлен в модельном списке ВОЗ и в АТХ классификации, категория доказательности для острого периода ОНМК - Д).
Примечание. Эти препараты используются традиционно в отечественной практике, эффективность в острый период ОНМК не доказана!
Дифференцированная терапия
При наличии данных нейровизуализации и уточнении характера МИ к вышеуказанному лечению добавить:
Ишемический МИ, инфаркт мозга (МКБ-10 - 163).
антиагреганты (обязательное назначение): ацетилсалициловая кислота 325 мг/сут. per os в первые сутки, затем по 125 мг/сут; клопидогрел 75 мг/сут. (категория доказательности для острого периода ОНМК - А);.
Гемодилюция <*> (дополнительное назначение): реополиглюкин раствор для инфузий 10% 200 мл 1 - 2 раза в сутки в/в капельно 20 - 30 кап./мин. для снижения гематокрита до 35% при возможности его ежедневного контроля (категория доказательности для острого периода ОНМК - В).
Примечание. Эффективность гемодилюции при остром ишемическом МИ выявлена только при проведении ее не позднее 6 часов после удара.
вазоактивные средства (дополнительное назначение): аминофиллин 2,4% 7 - 10 мл на 250 мл физиологического раствора в/в капельно 1 раз в сутки (категория доказательности для острого периода ОНМК - Д);
Примечание. Препарат назначается только при отсутствии нарушений сознания, ишемических изменений миокарда, нарушений сердечного ритма; если в течение первых суток препарат не оказывает отчетливого положительного введение препарата прекратить!
При нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу в составе комплексной терапии эффект не выявлен!
применение прямых антикоагулянтов (дополнительное назначение) - способствует снижению риска развития тромбозов глубоких вен, тромбоэмболических осложнений, (категория доказательности для профилактики тромбоэмболичесуих осложнений - А; нет достоверной информации относительно влияния на смертность и риск развития внутричерепных кровоизлияний): надропарин кальция раствор для инъекций 0,3 мл/ сутки п/к 1 раз в сутки; дальтепарин натрия 0,2 мл (2500 ME) 1 раз в сутки; эноксипарин натрия 0,2 - 0,4 мл 1 раз в сутки.
Примечание. РКИ не показали преимущества их назначения по сравнению с антиагрегантами в ранние сроки) при ишемических МИ. Рекомендуются применение низкомолекулярных гепаринов. Из-за риска возникновения геморрагических осложнений применение высокомолекулярных препаратов гепарина на дому не рекомендуется.
Геморрагический МИ (МКБ-10 - 160 - 62).
По позициям доказательной медицины ни один препарат дифференцированной терапии не показал в многоцентровых РКИ своего положительного влияния на исход инсульта.
Из препаратов гемостатического действия можно рекомендовать:
- этамзилат (дополнительное назначение) - начальная доза 1 - 2 ампулы по 0,25 г в/м или в/в, в последующем по 1 амп. через 4 - 6 часов, внутрь по 0,25 - 0,5 г до 0,75 г через 6 часов - 5 - 6 дней (категория доказательности для уменьшения околожелудочковых кровоизлияний - В).
Примечание. Не рекомендуется применение альфа-аминокапроновой кислоты из-за достоверного учащения случаев тромбоэмболии легочной артерии по данным РКИ, категория доказательности по учащению случаев тромбоэмболии легочной артерии - А)!
Мероприятия по профилактике и лечению неврологических
и соматических осложнений у больных в острой стадии
мозгового инсульта
Локальный отек мозга. Наблюдается в течение первых 24 - 48 часов развития инфаркта мозга. У больных более молодого возраста или больных с обширными инфарктами в бассейне СМА отек мозга может приводить к повышению внутричерепного давления с риском вклинения, вторичного повреждения ткани мозга и нарушения витальных функций. Клинически это проявляется быстрым угнетением сознания и появлением знаков вклинения.
Рекомендуется прямое и несколько приподнятое положение головы, исключение вредных внешних воздействий, обезболивание, нормализация температуры тела.
Медикаментозная терапия: применение 10% глицерола (дополнительное назначение) - 250 мл внутрь в течение более 2 часов, от 1 до 3 раз до 4 дней, при нарушении глотания и бессознательном состоянии вводится через назогастральный зонд (категория доказательности для снижения внутричерепного давления и уменьшения выраженности отека мозга - Д).
Примечание. Рутинное применение кортикостероидов при МИ не рекомендуются! Применение данных средств не влияет на летальность, (категория доказательности по отсутствию влияния на летальность при ОНМК - А).
Судорожные припадки (коррекция обязательна). В ранней фазе МИ могут возникать парциальные или вторично генерализованные эпилептические припадки. Рекомендуется предупреждение повторных припадков, так как они способствуют нарастанию отека мозга и ухудшению исхода. Препаратами выбора являются диазепам 0,5% 2 - 4 мл в/в, при отсутствии эффекта через каждые 5 - 7 мин. вводят повторно дважды ту же дозу препарата (критерий доказательности для эпилептических припадков и эпилептического статуса - В, карбамазепин по 600 мг/сут; фенитоина по 300 мг/сут. (категория доказательности по снижению частоты эпилептических припадков - А), вальпроат натрия 20 - 30 мг/кг массы тела 1 - 2 раза в сутки (категория доказательности по снижению частоты больших эпилептических припадков и фокальных припадков - А, для купирования судорожного синдрома при органических заболеваниях мозга - D).
Пневмония (коррекция обязательна). В большинстве случаев вызвана аспирацией, которая часто развивается на ранних стадиях МИ при нарушении сознания или расстройстве глотания. На втором месте по частоте стоят гипостатические пневмонии, которые развиваются из-за иммобилизации больного и угнетение кашлевого рефлекса. У больных, находящихся в коматозном состоянии, необходимо с первых суток начинать процедуры, направленные на предотвращение развития легочно-венозного застоя и улучшение отделения мокроты (массаж, регулярные переворачивания больных). По мере накопления слизи и мокроты в полости рта и глотке необходимо отсасывать их с применением воздуховодов и электроотсоса. Питание через назогастральный зонд больных и ранняя реабилитация могут предотвратить развитие пневмонии у больных с МИ. Необходимо регулярно проводить аускультацию легких, термометрию и при первых признаках пневмонии следует назначать антибиотики широкого спектра действия: цефазолин 1 г в/м каждые 6 часов 5 - 14 дней или в/в 2 г через 12 часов, цефтриаксон в/в 100 мг/кг/сут. (до 4 г) 1 раз в сутки (категория доказательности для заболеваний дыхательных путей - В), в сочетании с метронидазолом 500 - 750 мг 3 раза в сутки 7 - 10 дней внутрь.
Инфекции мочевыводящих путей. Связаны чаще всего с катетеризацией мочевого пузыря. Для диагностики необходимо регулярное проведение анализов мочи. При появлении признаков инфицирования мочевых путей назначение уроантисептиков или антибиотиков.
Пролежни. Для профилактики необходимо регулярное изменение положения больного каждые 2 часа, осмотр кожи не реже 1 раза в сутки, применение памперсов, впитывающих прокладок и средств, уменьшающих давление на кожу (надувные кольца и т.д.). В стадии гиперемии и мацерации обработка раствором марганцево-кислого калия. При некрозе тканей консультация хирурга для решения вопроса о необходимости хирургической обработки, назначая перед этим антибиотики широкого спектра действия в течение нескольких дней.
Тромбозы глубоких вен. Предупреждаются подкожным введением низкомолекулярных гепаринов: надропарин раствор для инъекций 0,3 мл/ сутки п/к, дальтепарин натрия 0,2 мл (2500 ME) 1 раз в сутки; эноксипарин натрия 0,2 - 0,4 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней (дополнительное назначение) и одеванием эластичных противоварикозных чулок (категория доказательности для профилактики тромбозов - А).
Тромбоэмболия легочной артерии. От 18 до 25% больных с ишемическим инсультом умирают вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Она может возникать с третьего дня от начала инсульта, но наиболее часто в промежутке от 2-й до 4-й недели заболевания. Риск развития тромбоэмболии легочной артерии может быть снижен ранней вертикализацией больного, а также применением гепарина или низкомолекулярных гепаринов (дополнительное назначение) (категория доказательности для профилактики тромбоэмболии легочной артерии - А).
Нарушение водного баланса. Количество вводимой жидкости за сутки не должно быть менее 2,5 литров с учетом потребляемой жидкой пищи. При нарушении глотания необходимо введение достаточного количества жидкости через назогастральный зонд.
Приложения
2007-05-08 Приложение к Приказу от 08 мая 2007 года № 257